Blog Redução de Peso

Humana Inc. cobrou mais do Medicare em quase US $ 200 milhões, de acordo com auditoria federal: vacinas


Medicare Advantage, uma alternativa privada de rápido crescimento ao Medicare original, tem inscrito mais de 26 milhões de pessoas. Humana Inc. é uma das maiores seguradoras. Embora popular entre os idosos, o Medicare Advantage tem sido objeto de várias investigações governamentais.

Pablo Martínez Monsiváis / AP


esconder lenda

alternar subtítulo

Pablo Martínez Monsiváis / AP

Medicare Advantage, uma alternativa privada de rápido crescimento ao Medicare original, tem inscrito mais de 26 milhões de pessoas. Humana Inc. é uma das maiores seguradoras. Embora popular entre os idosos, o Medicare Advantage tem sido objeto de várias investigações governamentais.

Pablo Martínez Monsiváis / AP

Um plano de saúde da Humana Inc. para idosos na Flórida arrecadou indevidamente quase US $ 200 milhões em 2015 ao exagerar a doença de alguns pacientes, de acordo com uma nova auditoria federal, que visa recuperar o dinheiro.

Saúde e serviços humanos Escritório do Inspetor-Geral A recomendação de reembolso, se finalizada, seria “de longe a maior penalidade de auditoria” já imposta a uma empresa Medicare Advantage, disse Christopher Bresette, inspetor geral assistente regional para HHS.

“Esta [money] ele precisa voltar para o governo federal “, disse ele em entrevista.

Humana questionou vigorosamente os resultados da auditoria, que foi agendada para divulgação pública na terça-feira. Um porta-voz da empresa disse que a Humana trabalhará com os funcionários do Medicare “para resolver esta revisão”, observando que as recomendações “não representam determinações finais e a Humana terá o direito de apelar”.

Medicare Advantage, uma alternativa privada de rápido crescimento ao Medicare original, tem inscrito mais de 26 milhões de pessoas, de acordo com o America’s Health Insurance Plans, um grupo comercial do setor. Humana, com sede em Louisville, Ky., Tem cerca de 4 milhões de membros e é uma das maiores seguradoras.

Embora popular entre os idosos, o Medicare Advantage tem sido alvo de vários pesquisa, Departamento de Justiça e denunciante litígio e Medicare auditorias que concluiu alguns planos aumentou os pagamentos do governo exagerando a gravidade das doenças que tratavam. One 2020 relatório A estimativa de pagamentos indevidos aos planos ultrapassou US $ 16 bilhões no ano anterior.

Mas os esforços para recuperar até mesmo uma pequena fração dos pagamentos indevidos nos últimos anos pararam em meio à intensa oposição da indústria aos métodos de auditoria do governo.

Agora, o OIG está implementando uma série de auditorias que poderiam colocar os planos de saúde em risco pela primeira vez, ao reembolsar ao Medicare dezenas de milhões de dólares ou mais. O OIG planeja lançar de cinco a sete auditorias semelhantes nos próximos dois anos, disseram autoridades.

A auditoria da Humana, realizada entre fevereiro de 2017 e agosto de 2020, vinculou os pagamentos indevidos a condições médicas que pagam mais aos planos de saúde porque são caros de tratar, como alguns casos de câncer ou diabetes que apresentam complicações médicas graves.

Os auditores examinaram uma amostra aleatória dos prontuários de 200 pacientes para se certificar de que os pacientes apresentavam as condições pelas quais os planos de saúde eram pagos para tratamento, ou que as condições eram tão graves quanto o plano de saúde alegava.

Por exemplo, o Medicare pagou US $ 244 por mês, ou US $ 2.928 por ano, para um paciente que teria complicações graves de diabetes. Mas os registros médicos fornecidos pela Humana não confirmaram esse diagnóstico, o que significa que o plano de saúde deveria ter recebido US $ 163 a menos por mês para atendimento ao paciente, ou US $ 1.956 por ano, de acordo com a auditoria.

Da mesma forma, o Medicare pagou a mais de US $ 4.380 em 2015 pelo tratamento de um paciente cujo câncer de garganta foi resolvido, de acordo com a auditoria. Em outros casos, no entanto, os auditores disseram que o Medicare pagou menos do que a Humana em milhares de dólares porque o plano enviou códigos de cobrança incorretos.

No final, os auditores disseram que o Medicare pagou à Humana um excedente de US $ 249.279 pelos 200 pacientes cujos registros médicos foram examinados de perto na amostra. Com base nesses 200 casos, os auditores usaram uma técnica chamada extrapolação para estimar a prevalência de tais erros de faturamento em todo o plano de saúde.

“Como resultado, estimamos que a Humana recebeu pelo menos $ 197,7 milhões em pagamentos líquidos a maior em 2015”, afirma a auditoria, acrescentando que as políticas da Humana para prevenir esses erros “nem sempre foram eficazes” e precisam de melhorias.

O OIG notificou a Humana de suas conclusões em setembro de 2020, de acordo com a auditoria. A decisão final sobre a coleta do dinheiro cabe aos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, ou CMS, que administra o Medicare Advantage. De acordo com a lei federal, o EIG é responsável por identificar desperdício e má gestão em programas federais de saúde, mas só pode recomendar reembolso. CMS não fez comentários.

Embora controversa, a extrapolação é comumente usada em investigações de fraude médica, exceto para investigações de Medicare Advantage. Desde 2007, a indústria critica o método de extrapolação e, por isso, em grande parte responsabilidade evitada para erros de faturamento generalizados.

Deixando de lado os protestos da indústria, as autoridades do OIG dizem estar confiantes de que suas ferramentas aprimoradas de auditoria resistirão ao escrutínio. “Acho que o que temos aqui é sólido”, disse Bresette, um funcionário do OIG.

Michael Geruso, um professor associado de economia da Universidade do Texas-Austin que pesquisou o Medicare Advantage, disse que a extrapolação “faz muito sentido”, desde que seja baseada em uma amostra aleatória.

“Parece que este é um passo saudável para o OIG proteger o contribuinte americano”, disse ele.

O OIG usou a técnica de extrapolação pela primeira vez em fevereiro auditoria Blue Cross e Blue Shield de Michigan, que descobriram US $ 14,5 milhões em pagamentos indevidos para 2015 e 2016. Em resposta, a Blue Cross disse que tomaria medidas para descobrir erros de pagamento de outros anos e reembolsar US $ 14,5 milhões. A porta-voz da Blue Cross, Helen Stojic, disse que o processo “ainda está pendente”.

Mas Humana, com muito mais dinheiro em jogo, está contra-atacando. A Humana “se orgulha do que a empresa acredita ser sua abordagem líder do setor” para garantir o faturamento adequado, escreveu Sean O’Reilly, o vice-presidente da empresa, em uma carta de dezembro de 2019 ao OIG criticando a auditoria.

O’Reilly escreveu que Humana “nunca recebeu feedback do CMS de que seu programa é deficiente de alguma forma.”

A carta de nove páginas afirma que a auditoria “reflete mal-entendidos relacionados a certos princípios estatísticos e atuariais e requisitos legais e regulatórios”. Exigir que a Humana devolva o dinheiro “representaria um sério desvio dos requisitos legais subjacentes ao [Medicare Advantage] modelo de pagamento “, disse a empresa.

Humana persuadiu o OIG a reduzir cerca de US $ 65 milhões de sua estimativa inicial de pagamento indevido. Em 2015, o Medicare pagou ao plano cerca de US $ 5,6 bilhões para tratar cerca de 485.000 membros, principalmente no sul da Flórida.

A Humana não está sozinha em auditorias fracassadas.

AHIP, o grupo de comércio da indústria, há muito tempo oposto extrapolação de erros de pagamento e, em 2019, pediu uma proposta de CMS para começar a torná-la “fatalmente falha”. O grupo não respondeu aos pedidos de comentários.

O consultor do setor de saúde, Richard Lieberman, disse que as seguradoras continuam “veementemente contra” e provavelmente irão aos tribunais para tentar escapar das multas multimilionárias.

Lieberman observou que a CMS “hesitou” em decidir como proteger os dólares dos impostos, uma vez que os planos do Medicare Advantage cresceram rapidamente e custaram aos contribuintes mais de US $ 200 bilhões por ano. CMS diz que ainda não foi concluído suas próprias auditorias datando de 2011, eles estão anos desatualizados.

A disputa tem sido amplamente invisível para os pacientes, que não são diretamente afetados por pagamentos excessivos aos planos. Muitos idosos se inscrevem porque o Medicare Advantage oferece benefícios que não estão incluídos no Medicare original e podem custar-lhes menos custos diretos, embora restrinja a escolha dos médicos.

Mas alguns críticos argumentam que registros médicos imprecisos representam um risco de tratamento impróprio. Dr. Mario Baez, um médico da Flórida e Denunciante, disse que os idosos podem ser “colocados em perigo devido a informações falsas em seus registros médicos”.

Kaiser Health News é uma redação independente editorial e um programa da Kaiser Family Foundation e não é afiliada à Kaiser Permanente.



Este artigo foi escrito em Português do Brasil, baseado em uma matéria de outro idioma. Clique aqui para ver a matéria original. Se desejar a remoção desta publicação, entre em contato no email cc@reducaodepeso.com.br.

Você também pode gostar...

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *